Op 22 november organiseerde de Stichting Topklinische GGz de online themasessie ‘TOPGGz en regionalisering in de ggz’ voor geïnteresseerden van instellingen/afdelingen met een TOPGGz-keurmerk. Wie zich bezighoudt met TOPGGz kan niet meer om regionalisering heen en dat was te merken aan het animo voor de themasessie; er waren ruim 70 deelnemers, variërend van bestuurders, directeuren en staf tot zorgprofessionals.
Dat we in de ggz voor een grote maatschappelijke opgave staan wordt door allen gevoeld. Door schaarste van middelen (geld en mensen) staat de zorg onder grote druk. De komende jaren staan in het teken van zorg voor iedereen toegankelijk, kwalitatief goed en betaalbaar houden. Landelijke partijen in de ggz hebben hierbij ook afgesproken om vooral de toegankelijkheid van cruciale ggz (zorg voor mensen met de zwaarste en meeste ingewikkelde zorgvragen) beter te borgen. TOPGGz behoort tot een van de zes clusters van aanbod van cruciale ggz. TOPGGz-zorg wordt geboden in een regio, maar heeft ook een landelijke functie, terwijl acute zorg en outreachende zorg bij ernstige psychische aandoeningen (EPA) per definitie cruciale ggz-vormen zijn die in elke regio de beschikbaar moeten zijn.
Juist bij een focus op zorg in de regio, schaarse middelen in de sector en de wens tot een beweging naar voren, kan de kennis en expertise van TOPGGz-afdelingen helpend zijn voor vernieuwing, kwaliteit, passende zorg en verkorting van wachtlijsten in de regio. In de themasessie werd ingegaan op de vragen (A) wat de focus op regionalisering in de ggz voor de positie van TOPGGz-afdelingen betekent en hoe zij hierbij optimaal ondersteunend kunnen zijn en (B) wat helpt om dat te realiseren en (C) wat TOPGGz-afdelingen de organisaties waarvan zij deel uit maken en de totale sector te bieden hebben. Onder leiding van de voorzitter van de Stichting Topklinische GGz, Rieneke de Wit, is het onderwerp bij monde van drie sprekers verkend vanuit het perspectief van organisatiebeleid, praktijk en inhoud.
De generalist als specialist in complexiteit
Met zijn betoog ’De generalist als specialist in complexiteit’ beet Elnathan Prinsen, lid van de raad van bestuur van de Parnassia Groep, het spits af met een positief kritische blik op de meerwaarde van TOPGGz zowel landelijk als voor de eigen organisatie en de regio. Wat is er nodig om de TOPGGz-afdelingen te laten renderen in de eigen organisatie en in het regionaal en landelijk ggz-landschap?
Van patersysteem naar ecosysteem
Hij begon zijn presentatie met de reis die we in de Nederlandse zorg hebben gemaakt van patersysteem (verzorgingsstaat) via egosysteem (gereguleerde marktwerking) naar het heden waar het ecosysteem gloort. In het ecosysteem is waardecreatie in duurzame zorgnetwerken het uitgangspunt en ligt de focus op de mens en positieve gezondheid (zie presentatie slide 10). Bij positieve gezondheid wordt onderkend dat het bevorderen van gezondheid en preventie verder strekt dan het zorgdomein. Armoede, schulden, problemen rondom huisvesting, eenzaamheid, werkloosheid, een beperking, een lage opleiding of de kwaliteit en de inrichting van de leefomgeving hebben allemaal invloed op hoe gezond je bent en hoe gezond je je voelt. Ook benadrukte Elnathan het belang van vroegsignalering en vroegtijdig ingrijpen. Hoe vroeger een behandeling in de ggz start, hoe groter de positieve maatschappelijke impact.
Heterogeniteit de norm, multimorbiditeit de regel
Elnathan constateerde dat in de ggz niet homogeniteit, maar heterogeniteit de norm is en multimorbiditeit de regel. Welke problematiek er op de voorgrond staat kan immers variëren van dag tot dag. Hij pleit er dan ook voor nooit meer te spreken van comorbiditeit (omdat dit leidt tot discussies over wat de hoofddiagnose of het bovenliggende probleem is en dit het hokjes denken en heen en weer verwijzen stimuleert), psychische ontregeling te beschouwen als een complex adaptief fenomeen en daarom als behandelaren te denken, te diagnosticeren, te indiceren en te behandelen in patronen1. Om complexiteit aan te kunnen en meer flexibiliteit en klantgerichtheid te realiseren, is het belangrijk zorg te organiseren op basis van multimorbiditeit, onder andere door kennis in te vliegen via consultatie.
TOPGGz, specialisten in complexiteit
Aan de hand van de Stacey Matrix (zie presentatie slide 22) reflecteerde Elnathan op wat dat vraagt van TOPGGz. Moet TOPGGz een specialisatie op een deelgebied of classificatie zijn of juist een generalist die breder naar patronen kijkt en de complexiteit omarmt? En past het nog wel bij deze tijd dat superspecialisme het hoogste gewaardeerd wordt of verdient de generalist (als specialist in complexiteit) herwaardering? Aangezien patiënten die zeer specialistische kennis en kunde nodig hebben nooit slechts één probleem hebben, concludeerde Elnathan dat specialistische kennis en kunde alleen meerwaarde heeft als het is ingebed in een bredere, meer generalistische en patroongerichte aanpak. Topklinische ggz zou moeten bijdragen aan het bredere netwerk rond de patiënt, juist vanuit hoogspecialistische expertise in het herkennen van patronen. Zo realiseer je herstelgerichte zorg. De rol van TOPGGz is het zijn van de specialist in complexiteit; hoe complexer de zorgvraag, hoe meer TOPGGz aan zet is.
“TOPGGz-afdelingen zijn specialisten in complexiteit; hoe complexer de zorgvraag, hoe meer TOPGGz aan zet is.”
Elnathan Prinsen, lid van de raad van bestuur van de Parnassia Groep
TOPGGZ en regionalisering in de ggz in de praktijk
Helga Aalders, regiodirecteur Utrecht Zuidoost bij Altrecht, ging in haar presentatie ‘TOPGGz en de regionalisering in de ggz in de praktijk’ in op hoe de theorie die Elnathan besprak, op de werkvloer vorm te geven. Ze putte hierbij uit de dagelijkse praktijk van Altrecht. Altrecht heeft vier TOPGGz-afdelingen: Altrecht Academisch Angstcentrum, Altrecht Bipolair, Altrecht Eikenboom Psychosomatiek en Altrecht Eetstoornissen Rintveld. Helga is – naast regiodirecteur – ook directeur van de laatstgenoemde twee TOPGGz-afdelingen. Ze ging in op de vraag wat er nodig is voor consultatie en samenwerken in de kennis- en expertise netwerken. Binnen en buiten de eigen organisatie, in de regio en soms landelijk.
Aangezien een patiënt zich niet aan diagnoses en ‘hokjes’ houdt, is haar ervaring dat een organisatorische indeling in zorgeenheden de onderlinge samenwerking, zowel intern als met ketenpartners (het sociale domein), bemoeilijkt. Ze deelde vervolgens hoe Altrecht de verbinding van TOPGGz met andere TOPGGz-afdelingen en andere zorgaanbieders in de regio vormgeeft, wat daarin knelpunten zijn en wat helpend is.
Kennis- en expertisecentra voor zorg in de regio
Altrecht heeft om samenwerking te bevorderen een regionale structuur in combinatie met kennis- en expertisenetwerken. In 2022 ging Altrecht van zorgeenheden over op regio’s, gebaseerd op de visie ‘Samen Passend Herstel’. Hierbij zou via kennis- en expertisenetwerken binnen de organisatie de specialistische kennis en consultatie van TOPGGz-afdelingen beschikbaar komen voor de regioteams. Tegelijkertijd was 2022 het jaar van de overgang van DBC naar ZPM, waarin minder tijd beschikbaar kwam voor samenwerking. Dat zette de voet dwars voor de beoogde kennisdeling. In hetzelfde jaar werd ook nog het Integraal Zorg Akkoord geïntroduceerd, waarin werd ingezet op lijn- en domein overstijgende samenwerking en waaraan de ggz zich ook gecommitteerd heeft.
Comfortabel samenwerken
Samenwerken is op zichzelf al best ingewikkeld. En TOPGGz-afdelingen moeten samenwerken met allerlei partijen in het sociale en publieke domein door heel Nederland. Hoe doe je dat dan? Volgens Helga zijn dé ingrediënten om goed te kunnen samenwerken geld, tijd, comfort en een ondersteuningsstructuur met een heldere, vastgelegde rolverdeling. De structuren zijn nodig, om behandelaren te ondersteunen in waar zij goed in zijn: hoogspecialistische zorg en consultatie bieden. Als die basis er niet is geeft dat stress en inefficiëntie wat goede zorg in de weg zit en behandelaren zeer frustreert. Er is samenwerking tussen professionals nodig die heel goed weten wat hun rol is en het is goed dit vast te leggen in overeenkomsten; dat geeft helderheid over wie wat bieden heeft en wat over en weer verwacht mag worden in de samenwerking. Duidelijkheid daarover schept vertrouwen en een basis voor professionele samenwerking rond patiënten.
Blijf bescheiden, werk samen
Voor TOPGGz-afdelingen is het belangrijk dat ze hun kennis en kunde naar buiten brengen. Maar als TOPGGz-afdeling moet je ervoor waken dat je een prediker wordt. Verwachtingen met betrekking tot wat een TOPGGz-afdeling kan betekenen zijn soms ook te hoog. Een TOPGGz-afdeling heeft immers geen toverstokje. De geschiedenis leert dat bij teleurstelling menig prediker verketterd wordt, waarschuwde Helga. Blijf daarom bescheiden en werk samen, is haar pleidooi.
Verschillende vormen van consultatie
Altrecht kent verschillende vormen van consultatie: Er is een consultatiespreekuur, voor zowel interne als externe consultvragers, van de TOPGGz-specialisten. Daarnaast is er een aanbod voor diagnostiek en advies en bieden de TOPGGz-afdelingen hoogspecialistische expertise binnen consultatietrajecten van CCE. Specifiek voor de doelgroep van Eikenboom is er samenwerking over de grenzen van ggz en somatiek. Daarvoor heeft Altrecht het project ‘Wal en Schip’. Dit is een regionale, netwerkmethode om samenwerking in complexe casuïstiek te ondersteunen. Het is een systemische en mentalisatie bevorderende methode, geënt op AMBIT. In deze methode wordt een perspectief voor de patiënt geschetst en wordt afgesproken wie wat doet.
Uitrol ‘Wal en Schip’
Helga besloot haar presentatie met een oproep aan de Stichting Topklinische GGz en de deelnemers aan de themasessie om te onderzoeken hoe de methode en learnings uit het project ‘Wal en Schip’ landelijk uitgerold kunnen worden, zodat professionals meer comfort bij samenwerking geboden kan worden. Een goede verbinding van TOPGGz met ggz in de regio is belangrijk, wat kan hierin de rol van regionale kerninstellingen (die vrijwel allemaal een of meer TOPGGz-afdelingen hebben) zijn? Het vraagt om bestuurlijke inspanning. Het vraagt ook om steun van zorgverzekeraars.
“Vertrouwen, wederzijds respect van en voor ieders expertise, heldere afspraken met betrokkenen zijn noodzakelijk. Ook commitment van en samenwerking tussen kerninstellingen en steun van de zorgverzekeraars zijn essentieel voor effectieve samenwerking van TOPGGz met de regio’s.”
Helga Aalders, regiodirecteur Utrecht Zuidoost bij Altrecht
Landelijk netwerk consultatie
Als derde en laatste spreker kwam prof. dr. Aartjan Beekman aan het woord. Hij is verbonden aan de afdeling psychiatrie van het Amsterdam UMC en GGZ inGeest en is voorzitter van het Topreferente netwerk Hardnekkige depressie. Aartjan is in zijn presentatie ‘Landelijk Netwerk Consultatie’ ingegaan op de rol van TOPGGz-afdelingen in de ggz aan de hand van het netwerk ggz-model en de meerwaarde van consultatie voor passende zorg in de regio. Wat is er nodig voor consultatie en waarom zijn (topreferente) netwerken hiervoor belangrijk?
Institutionaliseer consultatie
Aartjan startte met de constatering dat de ggz nog niet zo goed in staat is om samen te werken. Hij pleitte ervoor om te kijken naar welke lessen er te leren vallen van de somatiek. Op diverse specialismen in de somatiek bestaan al goede infrastructuren voor kennisdeling ten bate van zorg in de regio, waarbij de derdelijnszorg snel en makkelijk in beeld komt wanneer nodig. Het landelijk IC-netwerk biedt bijvoorbeeld inspiratie voor landelijke datadeling om daarmee kwaliteit en innovaties te voeden, in combinatie met afgewogen concentratie en spreiding gericht op optimale regionale beschikbaarheid. Ook zijn er netwerken rond MS en oncologie en daarbinnen noemde Aartjan als voorbeeld de behandeling van borstkanker. Veelal kan de behandeling daarvan plaatsvinden in de regio van de patiënt. In een aantal gevallen is bijzondere expertise nodig en kan een beroep gedaan worden op de expertise van bijvoorbeeld het Anthonie van Leeuwenhoek ziekenhuis voor advies of behandeling.
Landelijke toegankelijkheid expertise borgen
Welke zorg in de regio en welke landelijk aangeboden dient te worden hangt af van de epidemiologie van de aandoening, het type zorg en de infrastructuur die daarvoor nodig is en uiteraard de beschikbaarheid van mensen en middelen. Het zal niet lukken om alle (hoog)specialistische voorzieningen in alle regio’s beschikbaar te hebben. Dat is ook niet wenselijk of nodig, mits er een goed landelijk consultatienetwerk is zodat expertise gedeeld kan worden en de landelijke toegankelijkheid van deze expertise geborgd is. Dat geldt zowel voor de somatiek als voor de ggz.
Waarom zijn netwerken in de zorg zo belangrijk? Het belangrijkste is volgens Aartjan dat dit patiënten en verwijzers toegang biedt tot relevante kennis en kunde via consultatie en second opinions. In de ggz zijn er al drie topreferente ggz-netwerken gestart, op het terrein van depressie, ontwikkelingsstoornissen/autisme en eetstoornissen. Deze worden ondersteund door de Stichting Topklinische GGz. Er is gekozen voor deze doelgroepen, juist vanwege de verschillen in epidemiologie en opbouw zorg en leeftijd. Binnen het depressienetwerk wordt samengewerkt met de vijf TOPGGz-afdelingen en twee UMC’s.
Consultatie vanuit netwerken
Consultatie is een beproefde en een van de best onderzochte methodes om kennis en kunde te delen. Er zijn verschillende methodieken en zijn ook verschillen in intensiteit en duur. Vanuit de ggz wordt consultatie verleend aan de huisarts, het sociaal domein, aan ziekenhuizen en binnen de ggz. In het algemeen kan gesteld worden, op een enkele uitzondering na, dat voor consultatie aan de huisarts, het sociaal domein en ziekenhuizen het netwerk binnen de regio veelal volstaat. Voor hoogspecialistische consultatie binnen de ggz is echter het landelijk netwerk aan zet.
De ggz is een jungle
Aartjan merkte op dat consultatie helaas nog maar zo weinig wordt ingezet in de ggz. Hoe komt dit? We hebben allereerst te maken met wachtlijsten en personeelsschaarste bij TOPGGz-afdelingen, waardoor ’Eigen volk eerst’ een veel gehoord credo is. Verder is consultatie financieel ongunstig; consultatie en advies worden niet betaald; het moet bekostigd worden uit het tarief van patiënten die in zorg zijn bij TOPGGz- afdelingen. Ook valt er veel te verbeteren in de vindbaarheid van de juiste expertise. De ggz is een jungle, niet alleen voor patiënten maar ook voor verwijzers. Tenslotte is er een grote praktijkvariatie: iedereen doet zijn eigen ding op het terrein van consultatie en advies. Aartjan benadrukte nogmaals dat voor versterking van de consultatiefunctie institutionalisering en adequate bekostiging randvoorwaardelijk zijn.
Consultatie is king!
Consultatie en advies zijn met afstand de belangrijkste meerwaarde die TOPGGz kan bieden voor verwijzers, patiënten en maatschappij. Uit een doorrekening, gebaseerd op data in combinatie met expert opinies, blijkt dat ook de kosteneffectiviteit van consultatie groot is. Zelfs bij conservatieve berekening en nog ongunstigere aannames over de effectiviteit en kosten, blijkt in elk scenario consultatie een dominante interventie: het levert welbevinden in kwaliteit en functioneren van patiënten op, terwijl je kosten bespaart. Er wordt gewerkt aan een artikel hierover. Voor de ggz levert het naast kostenbesparing ook verlaging van de druk op de schaarse ggz-capaciteit op door het stoppen van ineffectieve behandelingen. Aartjan liet met de doorrekening de effecten zien van een jaar eerder expertise van een TOPGGz-afdeling inschakelen. Zo worden er na een jaar al 14.000 behandelplekken vrijgespeeld in de specialistische ggz. Dergelijke interventies moeten natuurlijk direct worden ingevoerd!
“Als je zelf niet alles kan, dan is consultatie het krachtigste instrument om daar constructief mee om te gaan.”
Aartjan Beekman, afdeling psychiatrie Amsterdam UMC en GGZ inGeest, voorzitter van het Topreferente netwerk Hardnekkige depressie
Afsluitende discussie
Na afloop van de presentaties van de sprekers, werd gediscussieerd over een aantal stellingen. Hieruit kwamen de volgende hoofdpunten naar voren:
- Adequate bekostiging is een belangrijke randvoorwaarde die op dit moment nog niet gerealiseerd is. Aartjan pleitte ervoor van consultatie en advies een aparte verrichting te maken. De ggz kent immers ook aparte verrichtingen, zoals bijvoorbeeld voor ECT. Hierbij kan gedacht worden aan drie gradaties van consultaties, al naar gelang de aard van de vraag.
- Voor inspiratie over de waarde en institutionalisering van expertisenetwerken is er veel te leren van de somatische zorg. Hoe je het ook regelt: patiënten en verwijzers moeten eenvoudig en goed toegang hebben tot consultatie.
- Een TOPGGz-afdeling moet waarde hebben voor de hele organisatie en regio. TOPGGz-afdelingen mogen geen ivoren torens zijn: makkelijk bereikbaar en beschikbaar voor consultatie. De rest van de ggz moet ook goed weten wat TOPGGz-afdelingen te bieden hebben, zodat zij hier een beroep op doen wanneer nodig of gewenst.
- Institutionaliseren van consultatie helpt enorm: heldere afspraken over rollen, verwachtingen en bekostiging van consultatie als verrichting en van de landelijke topreferente kennisnetwerken.
- TOPGGz-teams zouden geen exclusiecriteria mogen hebben (en dus multimorbiditeit en crisisgevoeligheid moeten accepteren en omarmen), maar wel inclusiecriteria (wanneer is behandeling door een TOPGGz-afdeling geïndiceerd?). Verder is het zaak helder te zijn over de grenzen van je expertise en kwaliteit van anderen respecteren. Het heeft weinig zin een patiënt aan te nemen die je geen passend zorgaanbod kunt bieden. Belangrijk is tenslotte om goed onderscheid te maken tussen wanneer adviseren en wanneer zorg overnemen.
- Consultatie vraagt ook ontvankelijkheid van professionals voor collegiaal advies. Iedere professional zou zich er meer bewust van moeten zijn van eigen kennis en kunde en accepteren dat je niet alles zelf weet of kunt.
- Consultatie vraagt van professionals een inhoudelijk stevige opstelling en vooral ook respectvolle houding naar de consultatievrager om een consultatierelatie te laten renderen voor patiënten en naasten.
- Consultatie is king!
Het thema ‘TOPGGZ en regionalisering in de ggz’ leeft. De bijeenkomst heeft veel inzichten en inspiratie opgeleverd en biedt diverse aanknopingspunten voor vervolg. De presentaties van alle sprekers zijn terug te kijken. Deelnemers hebben na afloop via een enquête hun grote waardering voor de sessie uitgesproken en hierbij ook onderwerpen aangedragen voor nieuwe en/of opvolgende themasessies, zie hiervoor de samenvatting van de resultaten van de enquête.